輸入代行依頼申込書（FAX送信用）

FAX番号：03−5213−3920　電話：03-5213-3071

■お客様情報
氏名
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ふりがな
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郵便番号
 〒________-___________ （７桁）　都道府県＿＿＿＿＿＿＿＿
市町村
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ふりがな
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番地
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ふりがな
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※宛先が会社名、ビル名、または病院名等の場合、通関ができません。必ず個人宅宛にして下さい。
TEL（ケータイ電話）
 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ＦＡＸ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
Email
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■ご注文商品
※ご希望の商品を丸で囲んで下さい。その他の商品は備考欄にご記入ください。
バイアグラ
ペリカン便
代引
100mg/30錠
  
47100円
 シアリス
ペリカン便
代引　　 		20mg/30錠
54000円
お試し100mg/5錠
11500円
 お試し20mg/5錠
13300円
お試し100mg/10錠
18700円
 お試し20mg/10錠
21800円
お試し100mg/20錠
33500円
 お試し20mg/20錠
38000円
レビトラ
ペリカン便
代引　　 		20mg/30錠
51200円
 セット
ペリカン便
代引　　 		バイ＆レビ＆シア各5錠
30500円
お試し20mg/5錠
11600円
 バイ＆レビ＆シア各10錠
49800円
お試し20mg/10錠
19700円
 ※納期：ご注文から約4〜7日間
お試し20mg/20錠
36500円
※バイアグラの同名義複数個の同時輸入はできません。ご了承ください。　別名義でのご注文ですと複数個（各名義に1個ずつ）同時輸入が可能となります。
※価格は円相場によって変動いたしますので、ご注文時にお電話で最新価格をご確認いただければ幸いでございます。 お支払い金額に不足のある場合、商品の発送が滞ることがございますので、予めご了承ください。
※当該価格には「関税」「代引手数料」が含まれて降ります。
＊日通ペリカン便でお届けします。商品お受取の際配達員にお支払い頂きます。
＊基本的にはお荷物お届の前に日通ペリカン便配達員よりご記入の連絡先にご連絡が入ります。
合計金額：￥
　備考欄

2008.7.26改正