輸入代行依頼申込書(FAX送信用)


FAX番号:03−5213−3920 電話:03-5213-3071

■お客様情報

氏名
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ふりがな
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郵便番号
〒________-___________ (7桁) 都道府県________
市町村
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ふりがな
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番地
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ふりがな
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※宛先が会社名、ビル名、または病院名等の場合、通関ができません。必ず個人宅宛にして下さい。
TEL(ケータイ電話)
____________FAX __________
Email
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■ご注文商品
ご希望の商品を丸で囲んで下さい。その他の商品は備考欄にご記入ください。
バイアグラ
ペリカン便
代引

100mg/30錠
 

52,800円

シアリス
ペリカン便
代引
  
20mg/30錠
57,800円
お試し100mg/5錠
11,900円
お試し20mg/5錠
12,700円
お試し100mg/10錠
20,800円
お試し20mg/10錠
23,500円
お試し100mg/20錠
38,000円
お試し20mg/20錠
40,800円
レビトラ
ペリカン便
代引
  
20mg/30錠
52,200円
セット
ペリカン便
代引  
バイ&レビ&シア各5錠
28,500円
お試し20mg/5錠
12,800円
バイ&レビ&シア各10錠
52,000円
お試し20mg/10錠
20,800円
※納期:ご注文から約7〜10日間
お試し20mg/20錠
36,500円
※バイアグラの同名義複数個の同時輸入はできません。ご了承ください。 別名義でのご注文ですと複数個(各名義に1個ずつ)同時輸入が可能となります。
※価格は円相場によって変動いたしますので、ご注文時にお電話で最新価格をご確認いただければ幸いでございます。 お支払い金額に不足のある場合、商品の発送が滞ることがございますので、予めご了承ください。
※当該価格には「関税」「代引手数料」が含まれて降ります。

*日通ペリカン便でお届けします。商品お受取の際配達員にお支払い頂きます。
*基本的にはお荷物お届の前に日通ペリカン便配達員よりご記入の連絡先にご連絡が入ります。

合計金額:
 備考欄

2008.7.26改正