輸入代行依頼申込書（FAX送信用）

■銀行振込・郵便振替でお支払いの場合 FAX番号：03−5213−3920　電話：03-5213-3071
□ お振替先（郵便振替）：口座番号１００９０−７５６１８８７１
□ お振込先（銀行）：三菱東京ＵＦＪ銀行 麹町中央（こうじまちちゅうおう）支店 普通口座 １０５１７６６
↑ご希望のお支払方法にチェックをいれてください

※どちらも口座名義は「アイドラッグストアー」（すべてカタカナ）です。弊社はすべて先払いとなっております。
※重複注文防止のため、ご注文内容ならびに送信についてのご確認は「お電話」でお願いいたします。

■お客様情報

氏名
 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
ふりがな
 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
郵便番号
 〒________-___________ （７桁）　都道府県＿＿＿＿＿＿＿＿
市町村
 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
ふりがな
 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
番地
 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
ふりがな
 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※宛先が会社名、ビル名、または病院名等の場合、通関ができません。必ず個人宅宛にして下さい。
TEL
 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ＦＡＸ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
Email
 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

■ご注文商品
※ご希望の商品を丸で囲んで下さい。その他の商品は備考欄にご記入ください。
ロゲイン5％　1本入り
　
銀行振込
1本

\3,500
3本セット
(1本ずつ分納)

\7,200
　 		ロゲイン【フォーム】　5％ 1本入り
　
銀行振込
1本

\3,700

ロゲイン2％　1本入り
　
女性用
1本 \4,000

※複数本ご注文の場合は、間隔をあけての発送となります。
※価格は円相場によって変動いたしますので、ご注文時にお電話で最新価格をご確認いただければ幸いでございます。 お支払い金額に不足のある場合、商品の発送が滞ることがございますので、予めご了承ください。
※額面が１万円を超える全ての輸入品には、関税がかかります。これは日本へ医薬品を輸入する際には必ずかかるものとお考えください。また課税品の場合は、受け取る際に通関料（郵便局の取扱手数料）が別途必要です。
合計金額：￥
　備考欄