輸入代行依頼申込書（FAX送信用）

■銀行振込・郵便振替でお支払いの場合 FAX番号：03−5213−3920　電話：03-5213-3071
お振込先（銀行）：三菱東京ＵＦＪ銀行 麹町中央（こうじまちちゅうおう）支店 普通口座 １０５１７６６
お振替先（郵便振替）：口座番号１００９０−７５６１８８７１

※どちらも口座名義は「アイドラッグストアー」（すべてカタカナ）です。弊社はすべて先払いとなっております。
※重複注文防止のため、ご注文内容ならびに送信についてのご確認は「お電話」でお願いいたします。

■お客様情報

氏名
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ふりがな
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郵便番号
 〒________-___________ （７桁）　都道府県＿＿＿＿＿＿＿＿
市町村
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ふりがな
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番地
 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
ふりがな
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※宛先が会社名、ビル名、または病院名等の場合、通関ができません。必ず個人宅宛にして下さい。
TEL
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Email
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■ご注文商品
※ご希望の商品を丸で囲んで下さい。その他の商品は備考欄にご記入ください。
バイアグラお試しボトル

100mg　5錠：10,400円
100mg　5錠（EMS）：12,900円
100mg　10錠：19,300円
100mg　10錠（EMS）：21,800円
100mg　20錠：36,500円
100mg　20錠（EMS）：39,000円

シアリスお試しボトル

20mg　5錠：11,700円
20mg　5錠（EMS）：13,200円
20mg　10錠：22,500円
20mg　10錠（EMS）：24,000円
20mg　20錠：39,800円
20mg　20錠（EMS）：41,300円
レビトラ　お試しボトル 20mg　5錠：10,800円
20mg　5錠（EMS）：13,300円
20mg　10錠：19,800円
20mg　10錠（EMS）：21,300円
20mg　20錠：35,500円
20mg　20錠（EMS）：37,000円		 ピルカッター 900円×＿個
バイアグラ＆シアリス＆レビトラお試しセット 各5錠

27,800円
各10錠

51,000円
納期（ご入金確認後の所要日数）
国際書留郵便：10日〜2週間
EMS便：7日〜1週間
※バイアグラの同名義複数個の同時輸入はできません。ご了承ください。　別名義でのご注文ですと複数個（各名義に1個ずつ）同時輸入が可能となります。
※価格は円相場によって変動いたしますので、ご注文時にお電話で最新価格をご確認いただければ幸いでございます。 お支払い金額に不足のある場合、商品の発送が滞ることがございますので、予めご了承ください。
※額面が１万円を超える全ての輸入品には、関税がかかります。これは日本へ医薬品を輸入する際には必ずかかるものとお考えください。また課税品の場合は、受け取る際に通関料（郵便局の取扱手数料）が別途必要です。
＊国際書留郵便ならびにＥＭＳ便ご利用の場合は、商品お受取の際郵便局員にお支払い頂きます。
合計金額：￥
　備考欄

2008.6.26改正